4 cấp độ trong kỹ thuật đặt đê cao su

Thông qua hàng ngàn bài viết và y văn, việc cô lập bằng đê cao su gần như là bắt buộc trong quy trình dán nha khoa. Tuy nhiên, việc đặt đê cao su để cách ly đôi khi không phải dễ dàng và chúng ta rất dễ bỏ cuộc. Yêu cầu cô lập để tạo môi trường làm việc khô ráo đã có từ nhiều thập niên trước, và ý tưởng sử dụng đê cao su đã xuất hiện cách đây hơn 150 năm. Việc sử dụng đê cao su lần đầu tiên được Bác sĩ Sanford Christie Barnum (New York) mô tả vào năm 1864, người đã chứng minh những ưu điểm của việc cách ly bằng tấm đê cao su. Vào thời điểm đó, nha khoa vẫn chưa có những quy trình dán như hiện nay, vậy: “Tại sao ngay từ đầu ông ấy đã chọn cách làm việc với đê cao su?”

Như thế nào là cô lập tốt?

Cô lập răng tốt là khi có thể tách biệt những răng cần điều trị khỏi môi trường miệng xung quanh, giữ cho chúng khô ráo và sạch sẽ trong toàn bộ quy trình.

Điều đầu tiên cần đạt được là sự đảo ngược viền đê cao su (inversion) đầy đủ, cụ thể hơn là đẩy viền đê cao su vào khe nướu quanh cổ răng, giữ yên nó ở đó cho đến khi kết thúc quá trình điều trị. Nói cách khác, chúng ta nên đặt đê cao su bên dưới đường hoàn tất phục hình. Bên cạnh đó, cách ly tốt cũng có nghĩa là:

Phẫu trường làm việc khô ráo, đủ rộng để quan sát và thao tác, tách biệt với mô niêm mạc, càng ít cản trở quy trình làm việc càng tốt.

Để tìm đẩy (chèn) đê cao su vào khe nướu hiệu quả và nhanh chóng hơn, những kỹ thuật và vật liệu mới đã được phát triển.

Hình 1. Mục tiêu chính của việc cách ly là “tách biệt” răng với khoang miệng, giữ cho răng không tiếp xúc với nước bọt, dịch nướu và niêm mạc xung quanh. Thực tế, điểm yếu nhất của việc đặt đê cao su là các lỗ được bấm trên đê. Sau khi đặt đê cao su vào, việc đầu tiên cần làm là đưa viền đê cao su vào khe nướu, dưới đường viền nướu. Quy trình này được gọi là Inversion: nói cách khác, đây là quy trình mà nhà lâm sàng nhét đường viền đê cao su vào khe nướu quanh cổ răng, và giữ nó nằm yên trong suốt quá trình thao tác. Một nguyên tắc rất quan trọng là đê cao su nên nằm yên quanh cổ răng một cách thụ động. Nếu đê cao su bị kéo căng thì nó sẽ không thể nằm ổn định vị trí trong khe nướu. Vì thế vật liệu đê cao su cần phải có khả năng đàn hồi tốt.

Hình 2

CẤP ĐỘ 1 – Chèn đê cao su bằng cách xịt hơi (Air inversion)

Cách dễ dàng nhất để đẩy đê cao su vào khe nướu là thổi hơi quanh cổ răng, đồng thời, nhẹ nhàng đẩy đê cao su vào khe nướu bằng cây đưa trám răng (hoặc cây nhét chỉ co nướu). Thực tế, vì đê cao su tiếp xúc với bề mặt răng khô ráo nên sẽ không bị trượt mà nằm yên quanh cổ răng. Kỹ thuật này thực hiện rất thuận lợi khi đường hoàn tất của phục hồi nằm trên nướu. Tuy nhiên, trong một số tình huống thì kỹ thuật này không đạt hiệu quả. Nếu bên dưới đê cao su có nhiều nước bọt thì rất khó để kiểm soát và giữ khô răng; vì thế tác giả gợi ý việc đặt miếng gòn cuộn vào đáy hành lang trong quá trình cách ly bằng đê cao su. Một trường hợp khác là khi răng chưa mọc hoàn toàn, đường viền lớn nhất quanh thân răng khi đó gần sát với đường viền nướu; lúc này thì cần đến chỉ nha khoa hoặc sử dụng thêm clamp; hai phương án này sẽ được đề cập sau.

Hình 3. 

CẤP ĐỘ 2 – Chèn đê cao su bằng chỉ nha khoa (Inversion with dental floss)

Như đã đề cập phía trên, một số tình huống kỹ thuật AIR INVERSION không hiệu quả. Khi đó, cách chèn đê cao su bằng chỉ nha khoa cột quanh răng, với động tác di chuyển nhẹ nhàng tạo áp lực về phía chóp, đê cao su sẽ được cuộn dần và đẩy vào trong khe nướu. Việc chèn đê cao su nên được thực hiện ở cả những răng kế cận chung phần hàm với răng cần thao tác, để ngăn những tình huống bất ngờ như nước bọt xuất hiện làm ướt trong khi đang thực hiện quy trình dán do những răng không được cách ly hoàn toàn.

Hình 4

CẤP ĐỘ 3 – Chèn đê cao su với nút thắt chỉ (Inversion with knot ligatures)

Theo tác giả, kỹ thuật này khá thuận lợi, đặc biệt khi thực hiện trám xoang II và xoang III, hoặc khi gắn kết thúc phục hình sứ có đường hoàn tất trên nướu. Kỹ thuật này có 2 ưu điểm chính: thứ nhất là chỉ nha khoa sẽ giúp đẩy đê cao su vào sâu trong khe nướu, thứ hai là nút thắt chỉ nha khoa quanh răng giữ cho đê cao su nằm yên trong quá trình điều trị. Việc chèn đê cao su theo cách này chỉ có hiệu quả khi giới hạn của vùng làm việc không ảnh hưởng đến bám dính biểu mô. Cả đê cao su và chỉ nha khoa đều có tính đàn hồi và không thể lấn sâu hơn vị trí bám dính biểu mô. Khi gặp tình huống tổn thương sâu vượt quá mức bám dính biểu mô lâm sàng, thì việc cô lập đê cao su cần thay đổi cho phù hợp, như trong kỹ thuật sẽ được thảo luận tiếp theo.

Hình 5. Kỹ thuật cô lập với nút thắt chỉ nha khoa

Hình 6. Với kỹ thuật này, đê cao su sẽ chèn ép gai nướu ở mặt bên xuống, có thể đến vài milimet trong một số trường hợp, sẽ giúp Bác sĩ dễ dàng quan sát hơn.

CẤP ĐỘ 4 – Chèn đê cao su với cao su non Teflon (Inversion using teflon tape)

Khi sử dụng băng cao su non Teflon, chúng ta có thể đặt đê cao su vào sâu dưới nướu, bên dưới đường hoàn tất của phục hồi. Băng teflon thường được dùng để đẩy đê cao su xuống theo chiều dọc của răng. Ví dụ, trong trường hợp xoang II sâu dưới nướu, tổn thương gần sát bám dính biểu mô, việc đẩy đê cao su vào bên dưới bằng chỉ nha khoa gần như không thể. Đường giới hạn phía cổ răng của xoang thường sẽ ở ngang mức hoặc thấp hơn so với đường “Red Line”, đường giới hạn của bám dính biểu mô bao quanh cổ răng và cũng là giới hạn của việc nhét đê cao su vào khe nướu. Với những tổn thương sâu này, không thể chèn đê cao su bằng cách thổi hơi, chỉ nha khoa hoặc thắt nút chỉ nha khoa. Sử dụng băng cao su non Teflon với đầu cây đưa được làm ướt sẽ giúp đẩy đê cao su vào sâu hơn bên dưới đường hoàn tất của phục hồi. Đây là một kỹ thuật khó và đôi khi cần sự hỗ trợ của phụ tá nha khoa. Do đặc tính của cao su non, nó có thể bị bung ra khi nhấc cây đưa lên, vì vậy, đôi khi cần dùng thêm dụng cụ khác để giữ băng teflon lại như nhíp /kẹp gắp… Quá trình nhét đê cao su theo cách này đôi khi mất nhiều thời gian. Một số nhà lâm sàng sẽ chọn cách khác để cách ly xoang sâu dưới nướu như thực hiện cắt nướu bằng lưỡi dao phẫu thuật, laser hoặc dụng cụ cắt khác.

Hình 7. Thực hiện chèn đê cao su với cao su non Teflon.

Sau khi cắt nướu, nên tiến hành cầm máu trước để việc cách ly dễ dàng hơn. Tác giả thường cắt nướu bằng lưỡi dao điện hoặc laser vì hiệu quả kiểm soát cầm máu. Khi thực hiện cắt nướu, nướu được tạo hình và dời vị trí xuống thấp hơn so với giới hạn của phục hồi, và thấp hơn so với bám dính biểu mô. Sau đó việc đặt đê cao su sẽ dễ dàng hơn và đôi khi có thể thực hiện bằng chỉ nha khoa.

Hình 8. Một case điều trị đặt đê cao su với nút thắt chỉ nha khoa

Hình 9. Sau khi loại bỏ phần composite cũ, mặt bên gần không thể được cách ly hoàn toàn.

Hình 10. Băng teflon đã được dùng để cách ly ở phía gần.

Hình 11. Lúc này xoang đã được cách ly hoàn toàn để tiến hành phục hồi.

Kết luận

Hiện tại, chúng ta có nhiều dụng cụ và giải pháp để cách ly, kể cả trong những tình huống khó tiếp cận. Như vậy, nếu có trường hợp răng không thể cách ly, thì chúng ta cần cân nhắc lại tiên lượng của răng vì đó có thể là một dấu hiệu cho thấy rằng không thể thực hiện được một phục hồi tốt. Với những trường hợp này, tác giả đề xuất cân nhắc đến thủ thuật làm dài thân răng hoặc thay đổi kế hoạch điều trị./.

Nguồn: https://www.styleitaliano.org/four-levels-of-inversion-for-rubber-dam-isolation/